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Child's Information
Child's Name（お子様のお名前）
Child likes to be called（呼び方　例：りなちゃん）
Gender   （性別） Boy　男 Girl　女
Birth Date（誕生日） Year 年 Month 月 Day 日
Age（年齢）
Nationality（国籍）
Previous  Camp Out Experience?
（以前にキャンプの経験）		 Yes （有り）        No（無し）
Overnight Experience away from parents?
 （一泊以上ご両親と離れての宿泊の経験）		 Yes   （有り）      No（無し）
Child's mother tongue（母国語の種類）
English Ability（英語の能力）
Is your child allergic to anything? If so, please list（お子様にアレルギーがある場合、何のアレルギーかを記載して下さい。
Is there anything we should be aware of to make
your child's campout experience better?
（お子様がより楽しむ為に知っておくとよい事　例えば：クモが怖い・寝ぼけて歩く等）
Example: afraid of spiders, Sleepwalking, etc
What are your expectations for this event?
Example. Learn more English, have fun outdoors, etc（このキャンプで期待されていることは何ですか）
Parent Information
Father's Name（お父様のお名前）
Phone（電話番号） Home（ご自宅）
Mobile（携帯）
Work（職場）
Email（イーメール）
English Ability（英語の能力） Native Speaker
 ネーティブスピーカー		 2nd Language (Limited)
第二言語		 None
話せない
Mother's Name（お母様のお名前）
Phone（電話番号） Home（ご自宅）
Mobile（携帯）
Work（職場）
Email（イーメール）
English Ability（英語の能力） Native Speaker
ネーティブｽﾋﾟｰｶｰ		 2nd Language (Limited)
 第二言語		 None
話せない
Does the child reside with both parents?（お子様はご両親と同居されていますか？）   Yes     No
Medical Information（医療項目の情報）
Known Allergies:
（アレルギーの項目　例：卵・牛乳等）
Food and/or Dietary Restrictions:（禁止される食糧）
Please tell us about all medical conditions, physical disabilities, health concerns, or significant medical history（現在の体調や身体の障害、体調の心配事や過去の病歴等）
Does your child take medication on a daily basis?  Yes はい No　ない
（お子様が毎日服用されているお薬はありますか）　　
If yes, please list all medications:
場合全てのお薬を記載してください。）
Please list all medications and/or treatments to be administered　by the camp staff.（キャンプスタッフによりお薬を塗付等をご希望の場合のお薬）
For what purpose is the medication prescribed?（
 処方された薬物療法はどんな目的のためですか？）
By Whom: （何処で処方されたものですか）
Health Insurance Company:※日本の社会保険や国民健康保険等の方はコピーを当日スタッフにお渡し下さい。
Policy Number:
Physician Name:
Physician Phone Number:
Dentist Name:
Dentist Phone Number:
Please tell us how we can best support your child at camp?（お子様の事で特に留意すべき事があればお書き下さい。）
 
Emergency and Pick Up Information
In case of an Emergency please notify:（緊急連絡先）Cannot be yourself. 本人以外で連絡の取れる方
Name:（お名前）:
Relationship:（お子様との関係）
Best Phone:（電話番号）
2nd contact:（２番目の連絡先）
Name:（お名前）
Relationship:（お子様との関係）
Best Phone:（電話番号）
The following people have permission to pick up my child from camp:
（キャンプの終了時、お子様をお引渡する方の情報）
Name:（お名前）
Relationship to Camper:（お子様との関係）
Phone:（お電話番号）
 
Name:（お名前）
Relationship to Camper:（お子様との関係）
Phone:（電話番号）
 
 

  Yes   No  I understand and agree that I must pay 50% of the total cost at least two weeks prior for a guaranteed spot. I must pay in full one week prior to participate in the camp. How to pay

 

キャンプの予約の保証には、当日より２週間前までには総費用の５０％を、一週間前には全額を入金して下さい。. How to pay支払方法

  Yes No I understand and agree that I will get a 100% refund if cancelled two weeks prior to the event. 50% refund one week prior to the event. 25% refund the day before the event. 0% refund on the day of the event. Please see refund policy for more info.

キャンセルにつきましては、当日より二週間前まで全額・一週間前までは５０％・前日までは２５％の返金とし、当日のキャンセルは返金致しかねますのでご了承ください。

Go to cancel （キャンセル）for information on how to cancel.

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